Borkenflechte (Impetigo): erkennen, behandeln, Kita-Regeln

Borkenflechte (medizinisch Impetigo contagiosa, auch Grindflechte) ist eine oberflächliche bakterielle Hautinfektion, die vor allem kleine Kinder trifft. Typisch sind honiggelbe Krusten, meist um Mund und Nase, die aus kleinen, rasch platzenden Bläschen entstehen. Auslöser sind Staphylokokken, Streptokokken oder beide zusammen. Borkenflechte ist sehr ansteckend, aber gut behandelbar: Bei wenigen kleinen Stellen genügt meist eine Salbe, bei ausgedehntem Befall oder Fieber sind Antibiotika zum Einnehmen nötig. Kinder dürfen nach dem Infektionsschutzgesetz nicht in Kita oder Schule, solange sie ansteckend sind. Nach der Empfehlung des Robert Koch-Instituts (RKI) ist das in der Regel 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotika-Behandlung wieder möglich, sofern nichts mehr eitert. Ernste Komplikationen sind selten, die Warnzeichen sollten Sie trotzdem kennen.

Was ist Borkenflechte?

Die Bakterien dringen über kleine Lücken in die oberste Hautschicht ein, etwa über einen Kratzer, einen aufgekratzten Insektenstich oder einen Ausschlag. Die beiden wichtigsten Erreger sind Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes (A-Streptokokken). Mischinfektionen mit beiden sind laut RKI nicht selten. Nach dem MSD Manual ist Staphylococcus aureus für die meisten Fälle verantwortlich.

Fachleute unterscheiden drei Erscheinungsformen:

• Krustöse, nicht-bullöse Form: die häufigste. Aus winzigen Bläschen oder Pusteln, die kaum jemand bemerkt, werden honiggelbe bis bräunliche Krusten auf geröteter Haut. In vielen deutschsprachigen Patienteninformationen wird dieses Bild als kleinblasige Form bezeichnet; die Fachbegriffe werden jedoch nicht einheitlich voneinander abgegrenzt.
• Großblasige (bullöse) Form: seltener. Es bilden sich ein bis zwei Zentimeter große Blasen, zuerst mit klarer, dann trüber Flüssigkeit, die nicht gleich platzen. Sie kann am Hals und am Rumpf vorkommen, etwa in den Achseln oder im Windelbereich. Auslöser sind Staphylokokken, deren Gift die oberste Hautschicht ablöst.
• Ekthym: eine tiefere, geschwürartige Form mit dicker, braunschwarzer Kruste, die bis in die Lederhaut reicht, häufig an den Unterschenkeln. Anders als die gewöhnliche Borkenflechte kann sie Narben hinterlassen.

Früher hieß es, die kleinblasige Form komme von Streptokokken und die großblasige von Staphylokokken. Diese Faustregel gilt laut der dermatologischen Leitlinie als nicht verlässlich; welcher Erreger beteiligt ist, kann bei Bedarf mit einem Abstrich geklärt werden.

Wer bekommt Borkenflechte?

Borkenflechte ist die häufigste Hautinfektion bei Kindern. In Europa werden nach Angaben des IQWiG etwa 2 von 100 Kindern pro Jahr deswegen behandelt. Erwachsene erkranken seltener, ausgeschlossen ist es aber in keinem Alter. Wo viele Menschen eng zusammen sind, in Familien, Kitas, Schulen oder Heimen, breitet sie sich leichter aus.

Den Bakterien den Weg bereitet vor allem geschädigte Haut:

• Neurodermitis und andere Ekzeme: Die Hautbarriere ist geschwächt, und durch das Kratzen entstehen ständig kleine Verletzungen. Infiziert sich ein Ekzem zusätzlich mit diesen Bakterien, sprechen Fachleute von Impetiginisierung. Mehr zur Neurodermitis im Ratgeber Neurodermitis-Behandlung.
• Insektenstiche und Schürfwunden, vor allem wenn sie aufgekratzt werden,
• andere Hauterkrankungen mit offenen oder aufgekratzten Stellen wie Windpocken, Lippenherpes oder Krätze,
• feucht-warme Umgebung.

Eine Borkenflechte ist kein Vorwurf an die Eltern. Die Erreger sind weit verbreitet, viele Menschen tragen Staphylokokken oder Streptokokken auf der Haut oder in der Nase, ohne krank zu sein. Regelmäßiges Händewaschen senkt das Risiko, sicher verhindern lässt sich eine Ansteckung aber nicht; eine Impfung gibt es nicht.

Symptome: So sieht Borkenflechte aus

Die ersten Zeichen zeigen sich meist um Mund und Nase: ein juckender, roter Fleck mit kleinen, wasser- oder eitergefüllten Bläschen, die rasch aufplatzen. Die austretende Flüssigkeit trocknet zu den typischen honiggelben Krusten ein, die wie angetrockneter Honig wirken. Kleine Herde können zu größeren verkrusteten Flächen zusammenfließen. Durch Kratzen tragen die Finger die Bakterien weiter, sodass neue Stellen im Gesicht, an Armen oder Beinen dazukommen. Abgefallene Krusten hinterlassen bei der gewöhnlichen Borkenflechte keine Narben.

Im Anfangsstadium sieht man oft nur eine kleine gerötete Stelle mit ein paar Bläschen oder ersten Krusten. Viele denken zunächst an Lippenherpes, einen Pilz oder ein Ekzem. Tatsächlich gehören Herpes, Pilzinfektionen, Kontaktekzeme und das seborrhoische Ekzem zu den wichtigsten Verwechslungen. Eine Zeichnung des typischen Bildes zeigt etwa gesundheitsinformation.de des IQWiG. Eigene Fotos zeigen wir bewusst nicht: Ein Bildvergleich ersetzt keine Untersuchung.

Borkenflechte juckt, manchmal schmerzt sie leicht. Die meisten Kinder wirken dabei nicht krank. Gelegentlich schwellen benachbarte Lymphknoten an. Fieber ist eher untypisch. Tritt es auf, sollte laut RKI an eine Ausbreitung in tiefere Gewebeschichten gedacht werden.

Wie ansteckend ist Borkenflechte?

Sehr. Übertragen wird sie durch direkten Hautkontakt und als Schmierinfektion über Hände und Gegenstände, die eine erkrankte Person berührt hat, zum Beispiel Handtücher, Spielzeug oder Kleidung. Wer die Krusten berührt oder aufkratzt, setzt die Bakterien frei. Staphylokokken können auch Menschen weitergeben, die sie tragen, ohne selbst krank zu sein.

• Inkubationszeit: 2 bis 10 Tage nach der Ansteckung, laut RKI nicht selten auch länger.
• Ohne Behandlung kann man bis zu drei Wochen ansteckend sein, bei eiternden Stellen länger.
• Mit Behandlung: Für Halsentzündungen durch Streptokokken gibt das RKI an, dass die Ansteckungsfähigkeit 24 Stunden nach Beginn eines wirksamen Antibiotikums endet. Für Hautinfektionen gibt es dazu keine eigenen Daten, eine ähnliche Zeitspanne hält das RKI aber für plausibel. Darauf beruht die 24-Stunden-Regel für Kita und Schule.

Wer Borkenflechte hatte, ist danach nicht immun und kann sich erneut anstecken.

Wann zum Arzt?

Lassen Sie den Verdacht zeitnah in der Kinder-, Haus- oder Hautarztpraxis abklären. Das hat zwei Gründe: Eine antibiotische Behandlung verkürzt die Zeit, in der Ihr Kind ansteckend ist, und für die Rückkehr in Kita oder Schule braucht es ohnehin ein ärztliches Urteil. Sagen Sie bei der Terminvereinbarung, dass es um einen möglicherweise ansteckenden Ausschlag geht.

Noch am selben Tag sollte jemand draufschauen, wenn

• bei einem Kind im ersten Lebensjahr Blasen auftreten,
• Fieber oder ein deutliches Krankheitsgefühl dazukommt,
• sich Rötung, Schwellung und Schmerzen rasch um die Stelle ausbreiten oder rote Streifen von ihr ausgehen (Hinweis auf eine tiefere Infektion),
• die Borkenflechte bei jemandem mit geschwächtem Immunsystem großflächig auftritt.

Sofort in eine Kinderklinik oder Notaufnahme, wenn bei einem Kind die Haut innerhalb kurzer Zeit großflächig rot und sehr berührungsempfindlich wird, sich schlaffe Blasen bilden oder sich die Haut wie nach einer Verbrühung ablöst, zumal mit Fieber. Das kann ein Staphylokokken-Syndrom der verbrühten Haut sein (siehe Komplikationen).

Erneut zur Praxis, wenn die Stellen nach Ende der Behandlung nicht besser sind, unter der Behandlung rasch schlimmer werden oder die Borkenflechte immer wiederkommt. Und auch einige Wochen nach einer Borkenflechte: Fällt Ihnen dunkler, bräunlicher Urin, deutlich weniger Urin oder fallen geschwollene Augenlider auf, lassen Sie das ärztlich abklären; eine Urinuntersuchung zeigt, ob die Niere beteiligt ist.

Diagnose

Meist erkennt die Ärztin oder der Arzt die Borkenflechte am Aussehen. Ein Abstrich ist nicht in jedem Fall nötig. Sinnvoll ist er, wenn die Diagnose unklar ist, bei ausgedehnter Infektion, nach erfolgloser Behandlung und wenn die Borkenflechte immer wiederkehrt. Im Labor werden dann die Bakterien angezüchtet und auf ihre Empfindlichkeit gegen Antibiotika getestet (Antibiogramm). Dabei zeigt sich auch, ob ein MRSA beteiligt ist, also ein Staphylokokken-Stamm, gegen den viele Standard-Antibiotika nicht wirken. Bei häufigen Rückfällen kann zusätzlich ein Nasenabstrich klären, ob jemand Staphylokokken dauerhaft in der Nase trägt.

Behandlung: Salbe oder Tabletten?

Vorab zur Einordnung: Eine aktuelle deutsche Leitlinie speziell zur Borkenflechte haben wir nicht gefunden. Die dermatologische S2k-Leitlinie zu Staphylokokken-Infektionen der Haut stammt von 2011; ihre Überprüfung war für Dezember 2014 geplant, sie ist damit veraltet. Die Angaben hier stützen sich deshalb zusätzlich auf das IQWiG, eine Cochrane-Übersicht mit 68 Studien und die britische Leitlinie NICE von 2020. Welches Mittel im Einzelfall passt, entscheidet die Praxis, auch nach der örtlichen Resistenzlage.

Krusten behutsam lösen. Das MSD Manual empfiehlt, die betroffenen Stellen mehrmals täglich vorsichtig mit Wasser und Seife zu waschen, um die Krusten zu entfernen. Abkratzen oder abreißen sollten Sie sie nicht.

Antiseptische Mittel (zum Beispiel mit Octenidin, Polihexanid oder Povidon-Iod) sind meist rezeptfrei und werden bei wenigen kleinen Stellen häufig empfohlen. Ihr Nutzen ist allerdings nicht belegt: Laut IQWiG ist unklar, ob sie bei Borkenflechte helfen, und in der Cochrane-Übersicht schnitten antibiotische Salben besser ab. In Großbritannien empfiehlt NICE bei kleinen Herden ohne Allgemeinsymptome trotzdem zuerst eine Creme mit 1 % Wasserstoffperoxid, um Antibiotika zu sparen. Beachten Sie die Folge für die Kita: Ohne Antibiotikum empfiehlt das RKI die Rückkehr erst nach Abheilung.

Antibiotische Salben mit Fusidinsäure oder Mupirocin sind verschreibungspflichtig und nachweislich wirksam. Für Mupirocin-Salbe fasst das IQWiG die Studien so zusammen: Nach 7 bis 12 Tagen waren die Beschwerden bei etwa 75 von 100 Behandelten abgeklungen oder verschwunden, mit einem Scheinmedikament hatten sie sich bei etwa 35 von 100 gebessert oder waren verschwunden. Weil nur rund 170 Menschen an diesen Studien teilnahmen, sind das grobe Schätzungen. Fusidinsäure und Mupirocin wirkten in der Cochrane-Übersicht etwa gleich gut. Die Leitlinie von 2011 riet allerdings, Mupirocin für die Sanierung von MRSA-Trägern zu reservieren. Tragen Sie die Salbe mit einem Holzspatel oder Einmalhandschuhen auf, damit Sie den Ausschlag nicht mit den Fingern berühren. Wie oft und wie lange, steht in Ihrer Verordnung; NICE nennt zwei- bis dreimal täglich für in der Regel fünf Tage.

Antibiotika zum Einnehmen kommen infrage, wenn die Borkenflechte großflächig ist oder an mehreren Körperstellen auftritt, bei der großblasigen Form, beim Ekthym, bei Fieber oder geschwächtem Immunsystem und wenn die Salbe nicht geholfen hat. Die Leitlinie von 2011 nennt dafür vor allem Cefalexin, ein Cephalosporin; bei Penicillinallergie kommen andere Wirkstoffe wie Clindamycin oder ein Makrolid infrage. Sind Streptokokken als Erreger nachgewiesen, gilt laut RKI Penicillin als Mittel der Wahl. Ohne Erregernachweis ist Penicillin allein weniger geeignet: In der Cochrane-Übersicht wirkte es schlechter als die meisten anderen Antibiotika. Die empfohlene Dauer schwankt je nach Quelle und Erreger; NICE nennt meist fünf bis sieben Tage, das RKI für Penicillin bei Streptokokken-Infektionen zehn Tage. Tabletten haben häufiger Nebenwirkungen als Salben, vor allem Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall: In den vom IQWiG ausgewerteten Studien traf das etwa 25 von 100 Behandelten mit Erythromycin-Tabletten, aber nur 5 von 100 mit Mupirocin-Salbe. Salbe und Tabletten gleichzeitig empfiehlt NICE nicht.

Antibiotika verantwortungsvoll einsetzen. Wer antibiotische Salben lange oder immer wieder benutzt, fördert resistente Bakterien. Verwenden Sie deshalb keine Salbenreste aus früheren Behandlungen auf eigene Faust.

Grunderkrankung mitbehandeln. Bei Neurodermitis oder einem anderen Ekzem gehört eine konsequente Hautpflege dazu, damit sich die Hautbarriere erholt. Bei häufigen Rückfällen prüft die Praxis, ob Staphylokokken in der Nase sitzen, und bespricht eine Sanierung. Ob diese Rückfällen wirklich vorbeugt, ist allerdings nicht eindeutig belegt.

Hygiene zu Hause

Solange jemand in der Familie Borkenflechte hat, helfen einfache Regeln, die IQWiG und RKI empfehlen:

• Hände waschen, häufig und gründlich mit Seife, auch nach dem Auftragen der Salbe,
• die Stellen nicht anfassen und nicht aufkratzen; Fingernägel kurz schneiden,
• eigene Handtücher für die erkrankte Person,
• Unterwäsche, Handtücher und Bettwäsche bei mindestens 60 °C waschen, wenn möglich auch die übrige Kleidung.

Für Kontaktpersonen sind darüber hinaus nach Einschätzung des Gesundheitsamts Saarbrücken keine speziellen Maßnahmen nötig. Sie sollten aber wissen, wie Borkenflechte aussieht, damit sie bei ersten Anzeichen rechtzeitig zur Ärztin oder zum Arzt gehen.

Kita, Schule, Arbeit: Was das Infektionsschutzgesetz regelt

Besuchsverbot: Die Borkenflechte steht in § 34 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Kinder, die erkrankt sind oder bei denen ein Verdacht besteht, dürfen Kita, Schule, Hort, Heim oder Ferienlager nicht besuchen, bis nach ärztlichem Urteil keine Weiterverbreitung mehr zu befürchten ist. Eltern müssen die Einrichtung unverzüglich informieren; die Leitung benachrichtigt das Gesundheitsamt. Eine ärztliche Meldepflicht für einzelne Fälle besteht dagegen nicht.

Rückkehr: Das RKI empfiehlt die Wiederzulassung

• 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotika-Behandlung,
• bei Stellen, die unter der Behandlung noch eitern, erst nach deren Abklingen,
• ohne antibiotische Behandlung erst nach Abheilung der betroffenen Haut, was unbehandelt drei Wochen oder länger dauern kann.

Ob dafür eine Antibiotika-Salbe genügt oder Tabletten nötig sind, legt die RKI-Empfehlung nicht ausdrücklich fest. Das Gesundheitsamt Erding etwa nennt als Behandlung je nach Schwere ein Antibiotikum zum Auftragen oder zum Einnehmen und knüpft die Rückkehr an den Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie. Maßgeblich ist das ärztliche Urteil, im Einzelfall auch die Einschätzung des Gesundheitsamts.

Attest: Ein schriftliches Attest schreibt § 34 IfSG nicht vor; das ärztliche Urteil kann auch mündlich erfolgen. Das RKI hält eine schriftliche Bestätigung aber für zweckmäßig. Klären Sie mit der Einrichtung, ob sie eine möchte.

Geschwister: Für gesunde Mitbewohner gilt kein Besuchsverbot, denn § 34 Abs. 3 nennt die Borkenflechte nicht. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ohne Krankheitszeichen ist laut Gesundheitsamt Erding nicht erforderlich.

Arbeit: Wer in einer Gemeinschaftseinrichtung mit Kindern arbeitet, etwa als Erzieherin oder Lehrer, darf diese Tätigkeit mit Borkenflechte ebenfalls erst nach ärztlichem Urteil wieder aufnehmen. Für die Arbeit mit bestimmten Lebensmitteln und in Gemeinschaftsküchen verbietet § 42 IfSG die Tätigkeit bei Hautkrankheiten, deren Erreger über Lebensmittel übertragen werden können; Gesundheitsämter wie das in Saarbrücken zählen die Borkenflechte dazu. Ob Sie darüber hinaus krankgeschrieben werden, entscheidet die Ärztin oder der Arzt.

Komplikationen: selten, aber wichtig

Die meisten Fälle heilen folgenlos ab. Zu Komplikationen kommt es laut IQWiG selbst ohne Behandlung nur selten. Diese vier sollten Sie trotzdem kennen:

• Ausbreitung in die Tiefe: Die Infektion kann in tiefere Hautschichten vordringen (Phlegmone) oder sich entlang der Lymphbahnen ausbreiten (Lymphangitis). Zeichen sind zunehmende Rötung, Schwellung, Schmerzen und Fieber. Unbehandelt ist im Extremfall auch eine Blutvergiftung möglich.
• Narben und Farbveränderungen: Beim Ekthym und bei verzögerter Behandlung können Narben oder hellere beziehungsweise dunklere Hautflecken zurückbleiben.
• Nierenentzündung (Poststreptokokken-Glomerulonephritis): Nach einer Borkenflechte durch bestimmte Streptokokken-Stämme kann sich die Niere entzünden, nach Hautinfektionen laut RKI im Mittel etwa drei Wochen später. Typisch sind dunkler Urin, weniger Urin, geschwollene Augenlider und ein erhöhter Blutdruck; etwa die Hälfte der Betroffenen hat aber gar keine Beschwerden. Die meisten Kinder werden wieder vollständig gesund. Eine Antibiotika-Behandlung der Haut beugt dieser Komplikation nach dem MSD Manual wahrscheinlich nicht vor. Rheumatisches Fieber folgt laut RKI dagegen nur auf Rachen-, nicht auf Hautinfektionen.
• Staphylokokken-Syndrom der verbrühten Haut (SSSS): Bestimmte Staphylokokken bilden ein Gift, das über das Blut die oberste Hautschicht am ganzen Körper ablösen kann. Ausgangspunkt kann eine Borkenflechte sein. Betroffen sind fast nur Kinder unter sechs Jahren, vor allem Säuglinge. Innerhalb eines Tages wird die Haut rot und sehr schmerzhaft, es folgen schlaffe Blasen und großflächiges Schälen, dazu Fieber. Das ist ein Fall für die Klinik; früh behandelt ist die Prognose sehr gut.

Kosten: Was zahlt die Krankenkasse?

Gesetzlich Versicherte haben nach § 27 SGB V Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung. Die Untersuchung, ein Abstrich und die Behandlung einer Borkenflechte in der Kinder-, Haus- oder Hautarztpraxis gehören dazu und sind keine Selbstzahlerleistung. Bei den Arzneimitteln gilt:

Arzneimittel	Gesetzlich Versicherte
Antibiotische Salben (z. B. Fusidinsäure, Mupirocin) und Antibiotika zum Einnehmen, verschreibungspflichtig	Kassenrezept; Erwachsene zahlen 10 % des Preises zu, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Packung
Antiseptische Lösungen und Salben, meist rezeptfrei	Erwachsene zahlen in der Regel selbst; für Kinder unter 12 Jahren übernimmt die Kasse ärztlich verordnete rezeptfreie Mittel
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren	von der Rezeptzuzahlung befreit

Lassen Sie die Diagnose trotzdem ärztlich stellen, statt auf Verdacht rezeptfreie Mittel zu kaufen: Ein Herpes oder ein Pilz wird anders behandelt, und für die Kita zählt ohnehin das ärztliche Urteil.